SEC10-BP08 建立從事故中學習的架構
實作 經驗教訓 的架構和根本原因分析能力，不僅有助改善事故應變能力，還有助防止事故重複發生。透過學習每個事故，您可以協助避免重複相同的錯誤、披露或錯誤設定，不僅能夠改善安全狀態，還可以盡可能縮短因可預防情況而損失的時間。
未建立此最佳實務時的曝險等級： 中
實作指引
實作 經驗教訓 是非常重要的，其可在高層級實現以下幾點：
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什麼時候開設經驗教訓課程？
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經驗教訓課程中包含哪些內容？
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經驗教訓課程的進行方式？
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這個課程的參與者以及參與方式？
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如何找出待改善之處？
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您將如何確保有效地追蹤和實作待改善之處？
此架構不應該針對或責怪個人，而應該專注於改善工具和流程。
實作步驟
除了前述所列的高層級結果之外，確保您提出正確問題以從流程中獲得最大價值 (即協助您找到可行改善之處的資訊) 非常重要。考慮這些問題，有助您發起經驗教訓的討論：
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事故是什麼？
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第一次識別事故的時間？
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事故的識別方式？
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哪些系統對活動發出提醒？
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涉及哪些系統、服務和資料？
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具體發生的事故？
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哪些方面做得很好？
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哪些方面做得不好？
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哪個流程或程序失敗或未能擴展以回應事故？
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在以下幾個領域有哪些可以改善之處：
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人員
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需要聯絡的對象實際上是否有空，並且聯絡人清單是最新的嗎？
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人們是否缺少有效回應和調查事故所需的培訓或能力？
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適當的資源是否已準備就緒且可供使用？
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流程
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是否遵循流程和程序？
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是否已記錄並提供這類事故的流程和程序？
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是否缺少必要的流程和程序？
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回應人員是否能夠即時存取所需的資訊以回應問題？
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技術
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現有的提醒系統是否能有效地識別活動，並據以發出提醒？
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我們如何將偵測時間縮短 50%？
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是否需要改善現有提醒，或是需要針對此類事故建立新的提醒？
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現有的工具是否允許對事故進行有效的調查 (搜尋/分析)？
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可以做什麼來協助加快這類事故的識別速度？
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可以做什麼來協助避免這類事故再次發生？
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負責改善計畫的人是誰，您將如何測試是否已實作此計畫？
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實作和測試其他監控或預防性控制措施和流程的時間表為何？
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這份清單並不詳盡，但可作為起點，幫助您識別組織和企業的需求，以及如何分析這些需求，以便最有效地從事故中學習並持續改善安全狀態。最重要的是透過將經驗教訓納入事故應變流程，文件和利害關係人期望的標準部分。
資源
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